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周信有论治肝结核后肝瘟

25 4月 , 2019  

肝结核是一种由七种病因引起的暂缓进行性和弥漫性肝病。西医认为以肝细胞遍布变性坏死,纤维组织弥漫性增生,再生结节产生产生肝小叶结构损坏和假小叶形成,使肝脏逐步变形、变硬为特征的病症。

甘肃中医药高校一生教师、广西中医药高校“特殊进献奖”获得者、第1届国医中国科学技术大学学师周信有,临证医治疑难杂病主见“复方多法、全部调解、综合运用”。越发对病毒性乙型肝脓肿、肝炎后肝硬化的医疗见解独到、特色分明、医疗效果鲜明。

肝硬化后肝瘟是一种普及的迟滞病症,系由1种或两种病因长时间或频仍功用,引起肝细胞弥漫性实质性传播疾病变。属于中医“聚积”“臌胀”范畴,是中医风、痨、臌、膈四大顽症之1,病情缠绵难愈。李佃贵杏林悬壶50余年,切磋研商,衷中参西,不仅擅金昌疗脾胃病,对肝胆病的看病亦有非常高的造诣,对胆管扩张症后肝脓肿的医治师古而不泥古,颇具特色。

中国外国语大学师李佃贵疏解在长寿的临床实践中,首次提议了“浊毒理论”,并治以化浊开胃为要,临床医疗效果明显,颇具特点。现将对李佃贵教师“浊毒理论”的认知及临证运用化浊通大便法医疗肝硬化的试行体会撷要如下。

医治上以病毒性胆囊癌(尤其是乙型病毒性肝性、丙型病毒性肝炎)的复蕈失治演化发展成胰腺癌;其次是酒精性肝脓肿发展成酒精性胆汁返流性胃炎;还有胆汁沉积、血吸虫病、药物及化学毒物损伤、代谢障碍、泛酸不良等,亦是引致胆囊息肉的来头。肝炎属于中医积聚、鼓胀范畴,代偿期属于堆集,失代偿期属于鼓胀。依照连年临床经验,感到本病病机应包蕴为虚(正气不足)、毒(乙型病毒性肝性、丙型病毒性肝炎病毒、血吸虫毒、酒毒及药品化学毒等)、瘀(气血瘀滞、癥积痞块),涉及脏腑为肝、脾、肾,病机为内脏功用失调产生气滞、血瘀、水流阻力等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。

正血虚亏,复感邪毒

详查病因,谨守病机

明析浊毒,自拟主方

从虚、毒、瘀入手

肝癌后肝结核许多因乙型肝结核迁延不愈转变而成。其病理特点,表现为肝细胞变性、坏死、新生,同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生,最后蜕形成肝脓肿。中医以为,其病因病机,首要是由正血虚亏,复感邪毒,内外合因,导致乙型病毒性肝性产生。乙型病毒性肝性迁延不愈,肝失疏泄,肝气郁结,肝络阻塞,因致血瘀肝硬。而正血虚损,脾肾虚弱,肝脏抗病本事低下,又是引致乙型病毒性肝性邪毒感染,血虚血瘀,肝络阻塞,血瘀肝硬,引起腹胀、癥积的内在因素。此即《内经》谓“勇者气行则已,怯者着而为病也”。李中梓谓:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。而协下癥积,瘀血不行,又可导致新血不生,而形成推进气气虚损不足的要素。产生“虚”与“瘀”互为因果,造成恶性循环,使病情进一步加重。所以本病首要表现邪实正虚、虚实夹杂的病理共性。其症状特点,亦是虑实杂见。胁下癥积,腹水潴留,此为邪实;伴随出现的虚损不足病候,如疲乏,倦怠,食少纳呆,实验室检查有红、白细胞及血小板收缩,蛋白倒置等,此又为正虚。作为肝癌主症的“乏力”,其水平时与肝功能损害这壹微观目的相平等。肝成效损伤严重时,全身乏力也严重,肝功效牢固或好转时,乏力也缓解。这是出于肝病引起的肝作用损伤使肝脏对碳水化合物、脂肪、纤维素的中级代谢受到阻碍致能量爆发不足所致。肝病所呈现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点,贯穿于病痛的全经过。

中医药学有关堆成堆、鼓胀的成因,《内经》以为是“浊气”,《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。李佃贵以为关键因感染病毒、饮酒过多、饮食不节及任何疾病转换所导致肝脾受损,脏腑失和,肝失疏泄,气机郁滞,脾失健运,水湿不化,湿浊中阻,郁而不解,蕴积成热,热雍血瘀而成毒,造成“浊”“毒”内壅之势,脉络闭阻,瘀血内停,日久结于胁下,产生痞块,化热伤阴耗血,肝体失于濡养,渐至肝体硬化减少而成胆结石,其甚者,则因脾肾阳亏,肾失开阖,失于气化,3焦通调受阻,而致气滞、血瘀、水停,病久则肉体正气受损,终成正虚邪实的“臌胀”病。究其主干病机,首要为虚、浊、毒、瘀,病位在肝脾,日久及肾;正虚为本,浊毒瘀内蕴为标。

肝结核是指由一种或二种缘故长时间或频仍损害肝脏,导致大面积的肝实质损害,肝细胞坏死,纤维组织增生,肝不荒谬结构紊乱,材质变硬的1种慢性进行性肝病.首要呈现为脾肿大、腹水、浮肿、带下、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。在历代中医文献中并无“肝癌”之病名,依照其临床表现,可归于“臌胀”“癥瘕”“堆放”“单腹胀”“蜘蛛蛊”等层面,亦提到痛风症、胁痛、腹痛、水肿、眩晕等的片段内容。“千般疢难,不越三条”,肝脓肿的病根有3:情志抑郁,肝气郁结;酒食不节,嗜酒过度;感染邪毒,久入肝络。三者均可引致浊毒内生,相引于内,致使气滞血瘀,水湿内停,终致肝肾两虚。李佃贵建议,本病的大旨病机是浊毒内蕴,气滞血瘀,毒入肝络。而肝气郁结,络脉卡住,水湿内停,血瘀肝硬,损及肝肾,是本病的中央病理变化。因而,医疗本病宜采用化浊消痈为主,兼以疏肝、祛瘀、活血、补虚等治法合用。

肝结核是由多样缘故引起肝脏受损,肝功用有失常态的病症。此病早期应按中医聚积辨治,积聚以腹内结块或胀或痛为重要临床特征,多由正气亏虚,脏腑失调,气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所致。

纵观全局,分期论治

未病先防,既病防变

李佃贵助教选药精当,对中药的医疗应用具备独具1格的认知和用法,自拟化浊健脾软肝方:茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,龙胆草12克,当归15克,香附12克,川芎9克,白术15克,茯苓12克,佛手15克,香橼15克,鳖甲15克,龟板15克,虎杖15克,泽泻1贰克,山甲珠九克。方中茵陈、田基黄、垂盆草性凉凉,善解表,化浊退黄;当归身配5香附,有养血、开胃之功,亦能理血中之气,再配伍香果,开胃、养血、行血三管齐下,润燥相济,化痰不留瘀、祛瘀不伤血,同时配5有情之品之山甲珠,辛香走窜、通透血络,直达病所。《本草切要》首条便述“见肝之病,知肝传脾,超越实脾”,方中用茯苓皮、苍术利水解表,燥湿利肠府;佛手、香橼疏肝理气,和胃安中;上甲、龟版味甜,方中配5取其软坚散结、滋养肝阴之功;虎杖利湿消黄,清热利尿,除热化瘀,且能泻下通便,使浊毒从二便分消。苦龙龙胆草、泽泻清泄下焦湿热,使毒从小便而解。

情志抑郁、饮食有毒、感染乙型病毒性肝性、丙型病毒性肝炎病毒及酒毒、药毒等是引起积聚(早期慢性胆囊炎)的机要缘由,而正气亏虚则是积聚发病的内在因素。如《黄帝内经》所云:“邪之所凑,其气必虚”“正气存内,邪不可干”。《活法机要》书中言“壮人无积,虚人则有之”。《景岳全书·会集》亦谓:“凡脾肾不足虚弱失调之人,多有堆放如山之病。”

胆汁返流性胃炎临床分期,可分为肝功效代偿期和肝功用失代偿期。

笔者国是HBV感染的高发国家,有大多是慢性无症状乙肝病毒教导者,是既未有症状、体征,也从没肝功用退换的HBV感染者,仅少数被意外检出。“邪之所凑,其气必虚”,惟有人体正气不足,对HBV无免疫性应答,才会让病毒在体内长时间滞留而改为慢性辅导者。在早期阶段,应依据“治未病”观念,未病先防,力求做到早期诊断、早期医疗,扶正祛邪,调和脏腑,并因而转移生活条件、美食因素,扩展须要的闯荡摄生方法和加用中医药来提升免疫性才具等,慢慢使体质的偏性得以考订,升高其代偿机制,来防守病的发出。张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。其本意为肝病最易传脾,在治肝的还要,先调补脾性,使脾脏正气充实,不受邪侵。李佃贵在连年临床实施中体味到,慢性肝病发展到胆总管结石阶段,其气必虚,乃湿热浊毒疫邪久留不去加害正气所致,已不是“见肝之病,知肝传脾”之时,而多是“肝病已传脾”。主要表现为脾血虚弱或肝郁阳虚或肺燥干咳,此时应调护医疗脾胃,以顾后天之本,脾旺方能正气旺,有利杨佳气抗邪而使肝病向愈,即《内经》“厥阴不治,求之阳明”及厥阴病应“调在那之中气,使之和平”之论治。李佃贵选拔《本草经疏》当归白芍药散为主方,加减应用,注重肝脾,补虚未忘调肝,补中兼运,寓补于运,调肝则忌用破气、过于疏泄之品,肝体阴用阳,非柔不克,柔肝为主,疏肝、滋肝、软肝兼而用之。

分期论治,灵活化裁

不论病毒感染或别的因素引起的肝炎,正气亏虚与毒邪壅盛是患有首要。正气不足,邪毒留着,肝气郁滞,脉络瘀阻,故见胁肋疼痛,日久成为积块。瘀结日啥,积块渐大,由软变硬。肝气郁结,木不疏土,木郁土壅则脾胃运化反常,纳差腹胀,脘痞噫气之症常见,脾运失健,胃纳受损,则生物化学乏源,病者渐渐消瘦,乏力神疲;毒邪蕴结,气血瘀滞,郁而化热,故常见低烧,5心烦热;热伤血络,血液外溢,则见鼻衄齿衄;湿热内蕴,肝胆疏泄不利,则胆汁不循常道,外溢肌肤产生惊痫。

肝功能代偿期

化浊益气,分期论治

气滞湿阻型:腹部胀大,如囊裹水,按之不坚,胁肋胀满或疼痛,脘闷纳呆,食后腹胀,嗳气,尿量少,舌苔白腻,脉弦细。治宜:化浊祛湿,疏肝理气。方用茵陈15克,垂盆草1二克,田基黄12克,山芥一5克,茯苓皮1二克,佛手一伍克,香橼一伍克,团鱼壳一5克,虎杖1伍克,泽泻1二克。水煎,日1剂,分1回温服。若胁下刺痛不移,舌紫有瘀点,脉涩,此为气滞血瘀,可加丹参、延胡索、郁金。若有苔腻微黄,吐血口苦,脉弦数,此为气滞化火,加丹皮、栀子、草龙胆、生地。若有人体困重,大便溏泄者,此为湿邪下注于肠,加大腹皮、扁豆、薏苡仁以渗湿除热。

照望标本,辨清虚实

肝成效代偿期多为肝结核初期。临床验证分型多属肝郁气虚型和肝郁血瘀型。首要展现肝失条达,气滞血瘀,症见胁下癥积(肝脾肿大),面黧舌暗等;肝木旺则乘脾土,引起阴虚气弱,生血无源,气血亏蚀,表现疲软无力,食少纳呆等症。临证医疗,宜针对邪实正虚,予攻补兼施之法。对此,古人早有明训,《内经》谓:“因其重而减之”“坚者削之”“血实宜决之”。近代尝试注解,解毒祛瘀类药物,具有明显的抗肝纤维化增生效用,能够改良肝脏微循环,促进肝内胶原纤维的增高及纤维蛋白溶解,或可遏制肝内胶原纤维的合成,使肝脏回缩,所以,解毒祛瘀是治病慢性胆囊炎的入眼尺度。但在祛瘀泄实的底蕴上,亦要顾护正气,辅以活血明目,调和气血之品,以巩固机体的抗邪才能,即所谓:“扶正以祛邪”。那又是中医临床肝病所不可不依据的标本兼顾、全部调解的诊治规范。

胆管扩张症代偿期病人临床多表现为乏力,食欲减退,腹胀,腹泻,恶心,上腹隐痛等肝胃同病之症候,亦可知胸腹面有红缕、赤痕,并伴有肝脾肿大,属中法学“胁痛”“臌胀”范畴,治宜祛湿化浊,宁心逐邪,疏肝和胃,理气化痰为主。常选拔1渗湿利浊利水法,选用茯苓、猪苓、泽泻、滑石之属渗湿解热,保持小便通畅,能够使浊毒从小便排出;2通腑泄浊明目法选取大黄、芒硝、冬葵子之属,通过通腑泄浊将浊毒排出体外;3达表透浊明目法采纳藿香正气散加减,保持汗出能够通经活络、疏通血脉,有利于体内浊毒通过汗液透达于体外,从而排出浊毒;4排毒除湿益气法选拔百合乌药散合西当归馀容散加减,益气除湿以化浊止汗;伍花香辟浊清热法选取川白芷辟浊类药物,如藿香、佩兰、砂仁、紫豆蔻等,以解郁散结,除陈腐,濯垢腻;6解热涤浊排毒法选拔半夏、瓜篓、川贝母、浙贝母、竹茹等以荡涤痰浊,化浊清热;柒明目化浊宁心法选择三黄石膏汤加减,以止泻化浊化痰;8攻毒散浊化痰浊毒已成,胶结固涩,需以毒攻毒,止泻通络,本事将汇集在同步的浊毒攻散,使浊毒流动起来,或排出体外,或归于清气。依据轻重可分层选药:浊毒轻者常用茵陈、藿香、佩兰、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。浊毒重者可选择黄连、砂仁、白豆蔻、全蝎、蜈蚣、土元等。

肝脾血瘀型:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色黯淡,唇色丁香紫,大便色黑,肌肤甲错,口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。治宜:化浊利尿,止汗消癥。方用茵陈一5克,垂盆草1二克,田基黄12克,山蓟一5克,茯苓块1二克,虎杖15克,泽泻1二克,上甲一5克,下甲一伍克,秦哪一5克,白英9克、冬凌草9克,香附1二克,香果玖克,山甲珠九克,郁金玖克。水煎,日壹服,分一遍温服。口疮甚者,可加大腹皮、猪苓以温中散热;伴有两胁胀满疼痛,可加郁金、香附以和胃生津;伴有子宫脱垂、嗳气频作,可加白蔻、砂仁、厚朴、枳实以下气消帐,醒脾安中;伴有体弱多汗、关节炎难忍者,加黄芪、太子参以求气阴双补。

肝硬化早期毒邪戕害肝体,致肝胆疏泄不利,湿热互结,应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒苍白术、郁金、土茯苓等渗湿止痢,疏肝利胆,解热化湿为主,同时也应尽快进入莪术、丹参、鳖甲等开胃化瘀之品。

除此以外,乙型病毒性肝性邪毒感染,是患病外因;肝失条达,肝气郁滞,而致气滞血瘀,亦为本病的要害病机。故在扶正化痰,解表祛瘀的根基上,尚须辅以疏肝理气,清解祛邪之品,如此复方多法,综合应用,本事落成总体调解之目标。

慢性胆囊炎失代偿期病者病症分明,主要以肝功用减退和门脉高压症为着重展现。腹部有腹水,腹壁青筋透露,形体消瘦或面色黯淡,乏力,纳少食入胀甚,尿量收缩,舌边紫暗,脉弦细。胸腹颈面出现红缕、赤痕。肝成效诸多有人命关天妨害,肝材质偏硬。乃胆道出血代偿期久治不愈,湿热浊毒之邪久羁肝脾,使肝之疏泄渎职,脾之运化不利,最后损及肾水,气化开合失司,气滞、血瘀、水湿、浊毒交结为患,病理性质属虚实夹杂,标为气滞、血瘀、水结、浊毒,本为肝、脾、肾三脏倶虚。故医治应从全体入眼,肝脾肾3脏同治帝,分清轻重先后,标本同治帝,优异医治重视,器重伤者体质,针对其气血阴阳与湿、热、浊,毒、瘀等邪的兴亡,既要祛邪,更宜扶正。同时见水不应单独开胃,应协作补气调中,使气足血行而水化,还应尊重疏利叁焦,三焦的决渎功能排放水液又与肺、脾、肾的生理功效密切相关。因而,若肺、脾、肾成效失调,则3焦气化无主,临床除肝脓肿腹水的貌似症状外,每因水气上泛而见黄疸、咳嗽气短、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症。临床上常用麻黄、杏仁、防风等宣通肺气,以支出上焦;用党参、白术、茯苓个等健运性子,以理中焦;选取木通、车前子、猪苓等通利下焦。“血不利则为水”,基于此,李佃贵十分注意水血爱新觉罗·载淳,肝脾兼调,常以当归身白芍药散养血消痈、解热止血。

脾肾虚衰证:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色蜡黄,胸脘满闷,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿肿,舌淡胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。治宜:化浊化痰,清热化痰,行气止痛。方用:黄芪20克,枸杞子15克,白术15克,茯苓12克,红景天15克,炮附子9克,大腹皮15克,泽泻12克,鳖甲15克,龟板15克,当归15克,藿香15克,佩兰1二克,茵陈15克,垂盆草12克,田基黄1二克,白英玖克,冬凌草玖克。水煎,日1服,分2次温服。若伴食少腹胀,食后尤甚,可加焦叁仙、陈皮、炒莱菔子,以醒脾利尿、下气除胀;若伴腹筋暴露严重,可加赤芍、泽兰,并重用益母草以利尿止血。

胆汁返流性胃炎病至中期,气滞血瘀日久,阳虚日甚,肝郁血瘀,胁下胀痛,宜选山菜疏肝散合胃苓汤,加大红袍、臭屎姜、团鱼壳等明目化瘀消癥之品。

综上,周信有拟定基医林纂要验方通治本病,再依据病情不一致,随症予以加减。

“新瘀宜急散,久瘀宜缓攻”,在利水化瘀药物的采取上,李佃贵依据病者病情轻重,病程长短,伤者体质特色用药。病轻病程短体质强者,选用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品;病重病程长体质虚弱选择涵归尾、丹参、赤芍、白芍、郁金等和平之品,同时合作使用软坚消癥之物治之,如鳖甲、龟板、生牡蛎等。病由肝脾传入肾,症情进一步恶化,腹水尤其严重,证见腹大如瓮,脐突尿少,自汗如折,痛经不得卧,下肢浮肿等,用黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子等补真阳,行肾气,力图使气得峻补,则上行而启上,中焦运维,壅滞疏通,中满自消下虚自实。若真阴涸竭,亦可用熟地、枸杞、龟版等厚味滋阴,育阴化气,全在审时度势,灵活运用。

独立案例

胰腺癌病至中期,肝脾肾三脏衰败日甚,气、血、水互为壅结,宜利用中西医结合治法,优势互补。中医调补脾肾,养肝化瘀培补元气以顾其本,攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味,阴水用五苓散、实脾饮化裁,并用当代法学的先进手艺填补血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等健脾剂可权且化解病情。到了中期能够进行肝移植,古人侧将其列入死症。“单腹胀,实难除”“疳痨、气、臌、噎,阎王爷下到帖”。所以本病宜早诊断,早医治,积极阻断和延缓肝纤维化是医治胆结石的显要。

处方1号:虎杖20克,茵陈20克,板蓝根20克,党参20克,炒白术20克,黄芪20克,赤芍20克,丹参20克,莪术20克,元胡20克,制鳖甲30克,枳实20克,炙甘草6克。水煎服。

衷中参西,辨病辨证

齐某,男,53岁。20拾年7月20日因腹胀、乏力1个月,腹大加重一周而收入我院。伤者有放缓乙型肝瘟病史1二年,间断抗病毒药物临床(具体不详),1三日前因过度困苦出现腹部臌胀、乏力,遂来笔者院。刻诊:面色黧黑、乏神、形体消瘦、食欲减退、腹胀、食后更甚、腹大、倦怠乏力、畏寒肢冷、大便溏稀、日行贰~3次、食物积滞等症状。同时舌质群青,苔黄腻,脉沉弦滑。查体:神志清楚,语言清晰,巩膜及全身皮肤黄染,浅表淋巴结未触及肿大,腹满,移动性浊音阴性,腹壁青筋透露,肝脾大,肝在右下肋二毫米,可触及,脾在左肋下四分米,可触及,双下肢凹陷性目赤。超声诊断:1肝硬化伴腹水;2脾大。

从气、血、水辨证

本方适刘震云气虚损,肝失疏泄,肝络阻塞,血瘀肝硬的病魔。一般属于肝郁阳虚型,肝郁血瘀型。证见右胁胀痛,胁下癥积(肝脾肿大),脘痞纳呆,体倦神疲,舌质暗淡,脉沉弦等。

李佃贵认为中医的优势在于证推行治,从全部出发去医疗疾病,而西医则擅长辨病,器重疾病局地的病理变化,贰者各有优势,衷中参西,辨病辨证相结合,以中医辨证为主基础上,辨病选药,升高了医疗效果。结石性胆囊炎腹水常存在低白蛋白血症,从中医辨证分析,此系脾虚失运、肝肾不足所致,应从解热运脾、滋养肝肾入手,多选取杨枹蓟、黄芪等镇痛清热之品,山萸肉、野生枸杞等营养肝肾之品。胆汁返流性胃炎腹水、脾作用亢进病者常有鼻衄、齿衄甚或呕血、鼻渊等血证,辨证采纳补肾明目之大蓟、地榆、白茅根;化瘀明目之三七粉、蒲黄、茜草;收敛活血之白及、仙鹤草、藕节;补血解痉之生地黄、阿胶、何首乌等。肝功用转氨酶进步者,常接纳龙胆草、五味子、贯众、桑椹等,医疗效果颇著。另肝结核伤者病情缠绵难愈,易小心翼翼,不知所厝,或烦躁易怒,精神紧张,常采用化痰止咳药物如合欢花、牡丹根皮、栀子、八月札等药品。除药物医治外,生活、美食、精神的调摄亦充足首要,合营药物医疗,升高医疗医疗效果。

确诊:臌胀(浊毒内蕴,瘀血内停)。


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